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Informe Amistoso de Accidente

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Informe Amistoso del Accidente

VEA INSTRUCCIONES AL DORSO – CADA PARTE DEBE RETENER UNA COPIA DE ESTE INFORME

DATOS DEL ACCIDENTE

 

DATOS DEL POLICIA QUE INVESTIGÓ O A QUIEN SE INFORMÓ EL ACCIDENTE

DIAGRAMA DEL ACCIDENTE

INSTRUCCIONES

Represente el accidente utilizando figuras como las que se muestran abajo para identificar los vehículos 1 y 2, Use flechas (→) para indicar las direcciones en que transitaban. Incluya señales de transito y nombre de las calles. Identifique con flechas (→) el punto de impacto en cada vehiculo. (Vea ejemplo al dorso)

DATOS VEHÍCULO 1

Reclamación Num. (Uso Asegurador) :

Separador de sección

DATOS VEHÍCULO 2

Reclamación Num. (Uso Asegurador) :

El contenido de este Informe no implica reconocimiento de responsabilidades de las partes involucradas en el accidente, sino una correcta recopilación de información que facilitara la tramitación de las reclamaciones que puedan hacerse como resultado de este accidente. No discuta el contenido de este Informe excepto con un funcionario, empleado o representante de su asegurador. Cualquier persona que a sabiendas y que con la intención de defraudar, presente información falsa en una solicitud de seguro, o que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una perdida u otro beneficio, presentare más de una reclamación por un mismo daño o perdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares, ni mayor de diez mil (10,000) dólares o pena de reclusión por termino fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años, de mediar circunstancias atenuantes podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años.

Importante: Se le enviara copia al correo electrónico (email) de esta solicitud diligenciada y nos comunicaremos con usted a la mayor brevedad.

(Informe Amistoso de Accidente de Auto en PDF.)