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Informe Amistoso de Accidente

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Informe Amistoso de Accidente

VEA INSTRUCCIONES AL DORSO – CADA PARTE DEBE RETENER UNA COPIA DE ESTE INFORME

DATOS DEL ACCIDENTE

 
* Fecha:
* Hora:
* Lugar:
* Carretera:
* Kilometro:
* Barrio:
* Municipio:
* N° Vehículos involucrado:

DATOS DEL POLICIA QUE INVESTIGÓ O A QUIEN SE INFORMÓ EL ACCIDENTE

* Nombre del Policía:
* Apellidos del Policía:
* Número de Placa:
* Cuartel:
* Número de Querella:
* El Policia _ _ _ _ presente en la escena del accidente.
estuvoNO estuvo

DIAGRAMA DEL ACCIDENTE

INSTRUCCIONES

Represente el accidente utilizando figuras como las que se muestran abajo para identificar los vehículos 1 y 2, Use flechas (→) para indicar las direcciones en que transitaban. Incluya señales de transito y nombre de las calles. Identifique con flechas (→) el punto de impacto en cada vehiculo. (Vea ejemplo al dorso)

veh1veh2

mapa

DATOS VEHÍCULO 1

DATOS VEHÍCULO veh1

* Nombre del Dueño:
* Apellidos del Dueño:
Edad:
Sexo:
* Licencia:
* Estado que emite la Lic. Si no es PR:
Número de Seguro Social:
* Urbanización, Barrio, Edificio o Apartado Postal:
* Num. Casa o Apartamento, Calle o Avenida:
* Pueblo:
* Codigo Postal:
Tel. Residencia:
Tel. Trabajo:
* Tel. Celular:
* Nombre de la compañia de seguros que lo Cubre:
Número de Póliza:

linea

Nombre del Conductor:
Apellidos del Conductor:
Edad:
Sexo:
Número de Licencia:
Estado que emite la Lic. Si no es PR:
Número de Seguro Social:
Urbanización, Barrio, Edificio o Apartado Postal:
Num. Casa o Apartamento, Calle o Avenida:
Pueblo:
Código Postal:
Tel. Residencia:
Tel. Trabajo:
Tel. Celular:
Fecha pago Marbete:
Fecha vencimiento Marbete:
Número de Póliza:

linea

* Marca:
* Modelo:
* Año:
Color:
* Número de Tablilla:
Millaje:
Número de Motor o Serie (VIN):
Número de Registro:
Reclamación Num. (Uso Asegurador) :
Describa el accidente y los daños sufridos por el vehículo 1, e incluya otros comentarios:

DATOS VEHÍCULO 2

DATOS VEHÍCULO
veh2

* Nombre del Dueño:
* Apellidos del Dueño:
Edad:
Sexo:
* Licencia:
* Estado que emite la Lic. Si no es PR:
Número de Seguro Social:
* Urbanización, Barrio, Edificio o Apartado Postal:
* Num. Casa o Apartamento, Calle o Avenida:
* Pueblo:
* Codigo Postal:
Tel. Residencia:
Tel. Trabajo:
* Tel. Celular:
* Nombre de la compañia de seguros que lo Cubre:
Número de Póliza:

linea

Nombre del Conductor:
Apellidos del Conductor:
Edad:
Sexo:
Número de Licencia:
Estado que emite la Lic. Si no es PR:
Número de Seguro Social:
Urbanización, Barrio, Edificio o Apartado Postal:
Num. Casa o Apartamento, Calle o Avenida:
Pueblo:
Código Postal:
Tel. Residencia:
Tel. Trabajo:
Tel. Celular:
Fecha pago Marbete:
Fecha vencimiento Marbete:
Número de Póliza:

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* Marca:
* Modelo:
* Año:
Color:
* Número de Tablilla:
Millaje:
Número de Motor o Serie (VIN):
Número de Registro:
Reclamación Num. (Uso Asegurador) :
Describa el accidente y los daños sufridos por el vehículo 1, e incluya otros comentarios:

El contenido de este Informe no implica reconocimiento de responsabilidades de las partes involucradas en el accidente, sino una correcta recopilación de información que facilitara la tramitación de las reclamaciones que puedan hacerse como resultado de este accidente. No discuta el contenido de este Informe excepto con un funcionario, empleado o representante de su asegurador. Cualquier persona que a sabiendas y que con la intención de defraudar, presente información falsa en una solicitud de seguro, o que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una perdida u otro beneficio, presentare más de una reclamación por un mismo daño o perdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares, ni mayor de diez mil (10,000) dólares o pena de reclusión por termino fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años, de mediar circunstancias atenuantes podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años.

________________________

Firma Dueño Vehículo 1

________________________

Fecha

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Firma Dueño Vehículo 2

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Fecha
Información basica de Contacto
* Nombre y Apellidos del Asegurado Principal
Persona de Contacto
* Correo Electrónico (E-mail):
Teléfono:
Comentarios:

Importante: Se le enviara copia al correo electrónico (email) de esta solicitud diligenciada y nos comunicaremos con usted a la mayor brevedad.

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(Informe Amistoso de Accidente de Auto en PDF.)

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